请输入标题bcdef
夏天主任运用补肾调冲法
夏天，天津中医院不孕不育科主任，博士研究生导师。夏天主任师承韩冰、罗颂平教授，在继承发扬妇科老一辈临床经验的基础上，擅长运用中西医结合方法治疗不孕症，将中医药治疗方法运用于卵巢储备功能降低、胚泡着床障碍、黄体功能不健等导致的不孕症和辅助生殖技术中，大大提高了患者的妊娠率。临床以补肾调冲法为根本，针对IVF-ET的特点，总结出反复胚胎移植失败中医药辅助疗法。
目前，体外受精-胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET）的总妊娠率仍在30%～40%左右［1］，胚胎反复移植失败（repeatedimplantationfailure，RIF）成为影响其总体妊娠率的关键问题［2］。对于RIF的定义尚未统一，现较为公认的是年欧洲着床前遗传学诊断（PGD）协会定义的：经历≥3次优质胚胎移植或多次移植胚胎数≥10枚仍未获临床妊娠［3］。现已有不少RIF治疗方法的报道，但其仍是生殖医学研究的热点与难点问题，大家逐渐将目光转向了祖国中医学。中医药的介入，取得了良好的临床疗效，突出表现在改善卵巢储备功能、提高子宫内膜容受性和降低移植后的流产率等方面。
夏天主任师从韩冰教授，结合自己的临床经验，将补肾调冲法应用于IVF-ET的辅助治疗，从而提高患者对促性腺激素的敏感性，增加获卵数、受精率、移植成功率和活产率。笔者有幸师从夏天主任学习，将其运用补肾调冲法治疗RIF患者成功妊娠的临床经验进行总结，便于大家共同学习和探讨。
请输入标题abcdefg
目
录
补肾调冲法要义
分析RIF病因
治法
临床病案1则
故事的开始是这样
1补肾调冲法要义
1.1“补肾”
中医认为“肾藏精，主生殖”，肾中的先天之精受后天之精的充养，肾精化生肾气，肾虚则天癸匮乏，冲任不足，故不能孕育胎儿，如《素问·上古天真论》说：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾为先天之本，五脏六腑之根，肾的精、气、阴、阳为人体精、气、阴、阳之源，《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”傅氏在《调经篇》云：“经水出诸肾，而其流五脏六腑之血皆归之”，其认为“妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精”，“精涵于肾”，“精满则子宫易于摄精，血充则子宫易于容物，皆有子之道也”，故“补肾”实则是补五脏六腑之虚损。
1.2“调冲”
“冲”，一为“冲任”，冲任二脉皆“起于胞中”，“出于会阴”（《灵枢·五音五味篇》）。冲脉与肾脉相联系，受肾气滋养胞宫，联系先天与后天，也是储存和输布气血供养胎儿的孕育之本。任脉为“阴脉之海”“主胞胎”，承阴血、津液妊养胞胎。《太平圣惠方·卷一》说：“夫任者妊也，此是人之生养之本。”任脉与冲脉相资，任脉通，太冲脉盛，才能促使女性月经来潮，孕育胎儿。二为“冲和”，“和”即平衡，即通过调节人体气血阴阳，从而使其达到“冲和”之态，“调冲”即是此意。补肾调冲法是韩冰教授针对卵巢功能失调性月经失调、闭经、崩漏、不孕症等病总结出的基本治疗大法。具有滋补肝肾，平衡阴阳，舒达肝气，调理冲任气血的功能。临床根据RIF的原因不同，进行辨证加减治疗。
2分析RIF病因
由于胚胎着床复杂且影响因素多元化，现阶段尚不清楚每例RIF的确切病因，但胚胎质量和子宫内膜容受性被认为是影响IVF-ET结局的重要因素。一些学者认为［4］，IVF-ET失败的原因，1/3归因于胚胎质量欠佳，另外2/3归因于子宫内膜容受性差。中医的整体观念，辨证论治使得其协调改善这两方面的问题，促使患者成功受孕。
2.1胚胎因素
卵巢储备功能下降（diminishedovarianreserve，DOR）是指卵巢中存留的卵子数量或质量下降，低于同龄女性卵巢中正常卵子的阈值。卵母细胞的数量和质量下降是后继胚胎发育和种植的重要影响因素，对IVF-ET的结局起着重要作用。卵巢刺激的反应欠佳，获卵数少，高比例的未成熟卵母细胞，低受精率和低胚胎利用率均提示卵子的质量下降。近期研究表明，较胚胎种植潜能和每个移植周期移植的胚胎数目等几个方面因素而言［5］，胚胎质量还最能影响冻融胚胎移植的最终结果［6］，并进一步影响周期累计妊娠率。
2.2子宫内膜因素
胚胎成功着床不仅与胚胎质量相关，还取决于良好的宫腔内环境及子宫内膜的容受性。子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力，是内膜处于一种允许胚泡黏附、穿透并使胚胎间质发生改变从而导致胚胎着床的状态，胚胎的顺利着床需要发育成熟的子宫内膜，内膜不成熟或不处于着床窗口期，即使移植优质的胚胎，也会导致很低的着床率［7］。RIF着床失败的患者中约有2/3是由于子宫内膜容受性不良导致［8］，因此提高子宫内膜容受性对提高胚胎着床率及临床妊娠率非常重要。子宫内膜菲薄（HCG日En≤7mm）、子宫内膜形态不良（内膜增生、息肉、粘连、肌瘤）、子宫内膜血流障碍（易栓症及全身血液疾病）、宫腔环境不良（炎症因素、免疫异常）、性激素水平异常（雌激素水平低下、PCOS）等均可引起子宫内膜容受性不良。
3治法
对于RIF患者，并不建议盲目再次进行IVF-ET，分析RIF的原因，重新评估现阶段的生育力，给患者一个调整期是首要问题。RIF患者建议先进行2～3个月的中医治疗，以调整气血、阴阳、脏腑之平和，继而行IVF-ET，从而增加再次IVF-ET的成功率。
3.1中医辨证论治
RIF在中医中属于“不孕症”范畴，其主要由于肾虚、肝郁、血瘀、痰湿引起。长期不孕多以肾虚为根本，而长期不孕和RIF等精神压力导致肝气郁滞，气血失和；同时，反复超促排卵耗伤肾精，阴阳失衡，导致中医的“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴异常，反复多次，恶性循环。夏天主任以滋补肝肾、调理冲任、活血祛瘀、健脾化湿为治疗大法，以补肾调冲方为基础方（菟丝子、熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、鹿角霜、当归、川芎、紫石英、五味子等），根据临床辨证加减应用。
肝肾不足者，以滋补肝肾为主，常用药物有：女贞子、山药、紫河车、石斛、黄精、淫羊藿等。肝郁脾虚者，以补肾疏肝健脾为主，夏主任喜用当归、川芎、白芍以调经补血而柔肝，柴胡、黄芩、半夏以疏解肝气、清除郁热。肾虚血瘀者，以补肾活血为主，常选用丹参、鸡血藤、王不留行、川牛膝、皂角刺等。脾虚湿盛者，以健脾化湿为主，“土旺以生万物”，先调脾胃，脾胃健运，后天有本，再投滋补厚味，自无凝膈之弊，而有事半功倍之效。常用生黄芪、茯苓、白术、山药、陈皮、薏苡仁等健脾化湿，再配合香附、佩兰、藿香等芳香化湿。
3.2分期论治
IVF-ET的不同时期有其各自的生理特点，进入IVF-ET周期后，结合其周期的变化和特点，将中医辨证论治和分期论治相结合。
3.2.1降调期“调冲任”为主。降调节是IVF-ET控制性超排卵长方案中的重要一环，此时期慎用过多补肾温阳活血药物，以免干扰激素降调作用。治疗以养血健脾、平调冲任为主。中药应用：当归、川芎、茯苓、白术、青蒿、鳖甲、石斛、紫河车、菟丝子、川断、黄柏、覆盆子、陈皮等。
3.2.2超促排卵期即卵泡募集期，“补肾”为主。在此期使用促性腺激素刺激卵泡发育，使较多的卵泡在短期内迅速同步发育，需要消耗大量的精血。通过中药治疗，调动卵巢的潜能，协同GnRH-α募集多个卵泡，并使卵泡生长同步化，有利于获得更多数量或更高质量的卵细胞用于IVF。治疗以滋肾调冲，养血填精为主。中药应用：当归、川芎、石斛、白芍、茯苓、白术、山药、酒女贞子、墨旱莲、酒萸肉、菟丝子、川断、鹿角霜、鳖甲、丹参、紫石英。
3.2.3取卵期前后“疏导”为主。即卵泡近成熟，取卵到胚胎植入当日。此期患者往往处于紧张焦虑中，易致肝郁气滞，阻滞胞宫胞络，影响子宫微循环，从而影响胚胎植入。用药以疏肝安神，理气活血为主，常用中药：柴胡、黄芩、半夏、三棱、莪术、皂刺、鳖甲、生薏苡仁、丹皮、泽泻、菟丝子、枸杞子、制何首乌、续断、丹参、党参、生黄芪等。
3.2.4胚胎植入期“固胎”为主。为胚胎植入子宫至妊娠实验日。超促排卵时使用的促性腺激素释放激素激动剂，以及取卵时一部分环绕卵子的颗粒细胞被抽走，可能会导致黄体功能不足。中医认为，该期肾气充盛，阴阳平衡是维持妊娠的关键。治疗以补肾健脾，强健黄体为主。中药应用：菟丝子、川断、槲寄生、苎麻根、覆盆子、茯苓、炒白术、酒山茱萸肉、山药、生黄芪黄芩、当归、酒女贞子、紫河车等。
3.3西医病因治疗
不同原因引起的RIF有其各自的特点，在运用中医治疗的同时，根据其病因，配合西医、中医针刺、耳穴、盆底物理治疗等辅助治疗，可以有效提高临床疗效。
3.3.1卵巢储备功能下降（1）DHEA：大量研究已证实DHEA能够提高卵泡与胚胎的数量和质量，改善妊娠结局。夏天主任在中药治疗DOR时，建议患者同服DHEA75mg，3次/d，连续服用3个月，以改善卵巢功能。
（2）针刺：针刺对机体生殖内分泌系统具有双向调节作用，能够治疗多种内分泌失调所致的疾病，近年来用于辅助生殖技术中取得较好疗效。针刺主穴：百会、印堂、风池、气海、关元、中极、天枢、子宫、卵巢、血海、地机、足三里、三阴交。配穴：肝肾不足者加肝俞、肾俞、然谷；痰湿阻滞者加中极、气冲、四满、丰隆；肝郁气滞者行间、太冲。
3.3.2子宫内膜容受性不良（1）针刺：主穴：百会、印堂、风池、气海、关元、中极、肓俞、水道、大赫、子宫、卵巢、血海、地机、足三里、三阴交。配穴同上。
（2）耳穴：子宫、皮质下、神门、内分泌、卵巢等反射区配合辨证加减治疗.
（3）盆底物理治疗：是指放置于会阴部的电极通过不同频率的电流，刺激子宫血管平滑肌收缩和松弛，能够增加盆底、阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液循环，增加组织营养以改善子宫内膜容受性。方法：于月经干净后开始治疗，每日1次，每次20min，至排卵日为止。
（4）其他方法：①阿司匹林，小剂量阿司匹林可通过抑制血小板活性、预防微血栓形成、改善局部血液循环、降低子宫动脉血管阻力以增加内膜的血液供应，进而促进子宫内膜发育，提高临床妊娠率。②子宫内膜搔刮术，是一种机械治疗手段，于月经的第3～10天，以刮匙酌情搔刮内膜各壁，宫内物可送病理检查，一般不影响当月胚胎移植。研究表明［9］，在胚胎移植前行子宫内膜搔刮术可显著提高RIF患者的胚胎种植率、妊娠成功率和活婴出生率。③宫腔镜，El-Touchy等的Meta分析已证实［10］，对有IVF-ET失败史的患者行宫腔镜检查，对检查中提示的子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连等病变进行相应处理，可以显著提高再次移植的成功率，故建议考虑宫腔粘连、子宫内膜增生、黏膜下肌瘤者同时行宫腔镜治疗。
4临床案例
卢某，女，34岁，年6月26日首诊。主诉：未避孕未孕5余年。现病史：结婚10余年，夫妻性生活规律，未避孕未孕5+年。年因未避孕未孕1+医院，男方诊断为弱精症，女方各项检查未见异常，故于年行IUI治疗，首次成功受孕，于孕2+月胎停育，清宫；后连续行5次IUI治疗，均失败。于年因卵巢储备功能下降和医院行IVF-ET，长方案取卵7枚，配成5枚，鲜胚移植2枚，失败；冻胚移植3枚，失败；考虑失败原因为子宫内膜菲薄。于年就诊于外院，短方案取卵9枚，配成7枚，鲜胚移植2枚，失败，现余5枚，分2管冻存，欲调理后再移植。患者现精神压力较大，情绪欠佳，纳可，寐欠安，二便调。舌黯红，苔薄白微黄，脉弦滑。月经史：既往月经规律，初潮12岁，周期7/30d，经前乳房胀、腰酸，近1年月经量少，色红，未诉经行腹痛；末次月经：年6月20日，量少，色红，少量血块，无痛经。婚育史：G2P0，年孕40+d行药物流产；年（IUI）孕2+月因胎停育行清宫术。
首诊检查：妇科检查：正值经期未查。消毒阴道B超：子宫前倾位，大小46mm×42mm×38mm，内膜线型，左侧卵巢大小20mm×18mm，其内可见2～3个窦状卵泡；右侧卵巢大小19mm×17mm，其内可见2～3个窦状卵泡。提示：子宫附件未见明显异常。
既往检查结果（年）：①M2性激素检查：FSH9.65mIU/mL；LH4.67mIU/mL；Epg/mL；PRL19.3ng/mL；TSH2.78uIU/mL。②输卵管造影：双侧输卵管通畅。③子宫内膜活检：分泌期子宫内膜。④染色体：男女双方均未见异常。
西医诊断：继发性不孕；反复胚胎种植失败；卵巢储备功能下降；子宫内膜菲薄；男方弱精症。中医诊断：不孕症；辨证：肝郁肾虚证。诊疗计划：中药治以补肾调冲，疏肝理气为法，予补肾调冲方合小柴胡汤加减，药用：当归、川芎、柴胡、黄芩、半夏、砂仁、补骨脂各10g，女贞子、墨旱莲、白芍、鸡血藤各15g，鹿角霜、酸枣仁各20g，菟丝子30g，紫河车6g，守此法随证加减，治疗3个月。
年9月复查女性激素六项（M2）：FSH7.02mIU/mL；LH3.49mIU/mL；Epg/mL；PRL24.58ng/mL。（M13）外院阴道B超：内膜0.7mm，左侧卵巢其内可见2～3个窦状卵泡；右侧卵巢其内可见2～3个窦状卵泡，最大1.4mm×1.1mm。故建议患者可以尝试再次进行移植，患者欲于10月进行解冻移植。继续中药治疗，患者于年10月28日解冻移植3枚，中药治以补肾健脾，强健黄体。予炒白术、酒山茱萸肉、当归、柴胡、黄芩各10g，川断、槲寄生、覆盆子、茯苓、白芍各15g，山药、苎麻根、酒女贞子20g，菟丝子、生黄芪各30g，守此法随证加减至B超下见胎芽及胎心。患者于孕50dB超提示：宫内三活胎，拟行减胎术。随访得知患者于年7月8日剖腹产一女活婴，体重g，母女健康。
按本患者采用移植前调理，坚持中药治疗3个月，提高卵巢储备功能，促进卵泡发育，当内分泌恢复正常，子宫内膜与卵泡发育同步后适时进行解冻移植，进入IVF周期后采用中药分期对症治疗，最终成功妊娠。妊娠后中药以固肾安胎为主，维持妊娠，减少因黄体不足引发的流产。提示：卵巢储备功能下降和子宫内膜容受性不良是IVF-ET中常见的疑难问题，反复试管失败应当详细分析其失败原因，不可操之过急。卵巢储备功能下降使胚胎的数量和质量无法保障，而子宫内膜容受性下降阻碍了受精卵在母体内顺利着床、分化、发育成熟，直接导致RIF的发生。中药具有“多角度—多环节—多靶点”的特点，对症治疗能够从根本上调节女性生殖内分泌轴，恢复卵巢功能，促进子宫内膜增生，使子宫内膜与卵泡生长同步，方能取得良好的妊娠效果。
参考文献
［1］黄荷凤.生殖健康与计划生育［C］."浙江大学医院、浙江省医学会．辅助生殖技术安全性与生殖遗传健康"国际研讨会暨浙江省计划生育学术年会会议录.杭州,:7.
［2］CakmakH,TaylorHS.Implantationfailure:molecularmechanismsandclinicaltreatment［J］.HumReprodUpadate,,17(2):-.
［3］ThornhillAR,deDie-SmuldersCE,GeraedtsJP,etal.ESHREPGDConsortiumBestpracticeguidelinesforclinicalpreim-plantationgeneticdiagnosis(PGD)andpreimplantationgeneticscreening(PGS)［J］.HumReprod,,20(1):35-48.
［4］AchacheH,RevelA.Endometrialreceptivitymarkers,thejourneytosuccessfulembryoimplantation［J］.HumReprodUpdate,,12(6):-.
［5］GabrielsenA,FedderJ,AgerholmI.ParameterspredictingtheimplantationrateofthawedIVF/ICSIembryos:aretrospectivestudy［J］.ReprodBiomedOnline,,12(1):70-76.
［6］张寅,伍琼芳.人类辅助生殖技术的临床研究进展［J］.国际生殖健康/计划生育杂志,,31(2):-．
［7］ValbuenaD,JasperM,RemohiJ.Ovarianstimulationandendometrial
receptivity［J］.HumReprod,,14(Suppl2):-.
［8］QuinnC,RyanE,ClaessensEA,etal.Thepresenceofpinopodesinthehumanendometriumdoesnotdelineatetheimplantationwindow［J］.FertilSteril,,87(5):-.
［9］MargaliothEJ,BenChetritA,GalM,etal.InvestigationandtreatmentofrepeaedimplantationfailurefollowingIVF-ET［J］.HumReprod,,21(12):-.
［10］RamaRajuGA,ShashiKumariG,KrishnaKM,etal.Assessmentofuterinecavitybyhysteroscopyinassistedreproductionprogrammeranditsinfluenceonpregnancyout北京中科医院曝光儿童白癜风能治得好吗
