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有那么一本医案，被一个抄书先生，用自己的认识和看法，整编了其中的温病内容，结果这本书便成了后世的新经典之一。这本新经典便是《温病条辨》，这个抄书先生便是吴鞠通，这本医案便是《临证指南医案》。

今天主要是聊聊叶天士医案，除了《临证指南医案》外，合并叶天士的其他医案，在这一并称为“叶天士医案”。叶天士医案是为数不多，既可以当成医案来读，也可以当成方剂学来记的书。如果识证清楚，从书中拿捏几首医案方，照瓢画葫芦，稍作加减，也能起神效。如《剑隐庐医学笔记》：“医学读书之法，必选有根底有经验者所著之书而读之，师其法则投药无不效。如《临证指南医案》诸案，投之有效者颇多”。运用叶法治病者，二百余年来不计其数，当中不乏名家，如尤在泾、章虚谷、吴鞠通、王孟英、王旭高、潘名熊、何廉臣、张伯龙、丁甘仁、秦伯末、程门雪、章次公、蒲辅周、俞岳真、张文选等。

读书做学问，要有自己的想法，不能人云亦云，要实事求是。后人言叶氏精于温病，而浅于伤寒。每次听到如此言语，我就知道对方是没有认真看过半本书的人。

叶氏师承伤寒名家，如王子接、张璐、柯琴等人医论、医著，均涉及仲景经方。其中柯琴更为伤寒大家，其所著《伤寒来苏集》，为后世学习和研究《伤寒论》的范本之一，影响较大。

据张文选先生统计，叶天士医案中，所应用的经方多达首，其中桂枝汤、炙甘草汤等方，均载医案80余例。而所认知名家，如喻昌《寓意草》载案60余例，采用经方仅仅20余首。徐大椿《洄溪医案》载病证50多个，其中采用经方仅仅10首；曹寅甫《经方实验录》运用经方40多首，共案92例。从中可以看出，叶氏运用经方的频率远超公认的经方家。无怪程门雪为之点赞，“诸家之用经方，当以此翁为最善于化裁”。

叶天士作为温病学的奠基人和开拓者，其温病领域成就广为人知，导致其他方面被人埋没。就像张学友一样，大家都称之为歌神，但是其在演艺方面的水平也是称得上影帝的。

叶天士既然有经方师承，经方水平高，那么为什么还延伸出温病体系呢？这个就不得不聊聊时代的发展和需求。

认识任何中医理论之前，都得回到医家所在的时空上面。断绝医学的时空性，拿伤寒病来论述温病是不可的，尽管当中存在某些共同点，但也要清楚认识到不同疾病在传变和发病特点上各有不同。

叶天士身处清代中叶，正值康熙、乾隆、雍正三朝盛世。人口的膨胀，城市的发展，商业萌芽....当不同民族、地区和国家之间进行交流的同时，也给本土带来外来的疾病和瘟疫。清代瘟疫频繁，主要传染病有鼠疫、斑疹伤寒、霍乱、疟疾、天花、猩红热、麻疹、水痘、肺结核等。其中鼠疫、天花、猩红热有学者认为是外来疾病。虽然古代中医没有那么现代的病名，但不代表就没有这些问题所在。从西医学的认识可以得知，不同疾病都是有各自不同的发病规律和表现的。只有客观、实在地认识疾病，才能更好地认识中医学。清代苏州地区是江南经济发达地区，人口密集、城市化水平高，很容易导致疾病传播和蔓延。在这样的大环境下，基于疾病的特殊性，叶天士在临床上便很容易形成一套新的辨证理论。说是辩证理论，其实无非是对温病证治规律的总结，是对疾病的客观记录、论述。随着时代的发展，一些特定的病很难去遇到了，但是疾病之间是存在共同点的，这就是中医的辩证特色所在，异病同治，只要符合病机规律，就能一并解决。时势造大家，大家也开拓了新的时势。任何不分医学时空性去独专一家之言的，基本上医学很难有新的发展。反观当下，很多所谓新理论都是换一个包装而已，以及当下中医解决新冠疫情的思路，很多都是沿用前人的经验去处理问题，并无太多新的突破。当中利弊、因果、真假等等，大家细细思考即可。这些是题外话。

叶天士学识很渊博，本仲景而后百家。如果学者没有涉猎、贯通历代医家的经验的话，有些内容是真的看不懂说什么的，而且会觉得这些方药开出来有点缥缈虚无，不够实在。确实，因为知知甚少，甚至不知，空白面太多，内心不够踏实，但在不断学习过程中，还是慢慢认识了解到当中的奥秘的，明白之后再学会应用，往往会恍然大悟。遗憾叶天士自己不去写经验论著，这些医案实则上是他学生跟诊笔记。内容记录比较自由，没有现代病案书写那么规范。所以读起来比较麻烦，而且缺少很多鉴别症状。估计出诊的时候，叶天士没怎么教导这些学生，说都是寥寥几句，全凭学生自己琢磨。凡治法，有初期、中期、后期，调养四个大的次序。叶天士医案里面，大多是中期末期的医案，而且很少有连贯复诊的，大部分都是单一的片段。种种一切，都无法还原治病过程的原貌。吴鞠通采用的方法就是通过分类、整合，排列出温病的证治规律，这个学习方法是可行的。但是内科病会比外感热病更加复杂，变化也多，不一定按照某种规律进展。所以大部分时候，我都是把叶天士医案当成医论或者方剂书来看，遇到比较精妙的医论就记录下来，看到组方精当的处方就自拟方名，自编方歌，整理下来，固定成一首时方，通过临床来加强验证。

以下来讲一些我整理的叶天士医案方：

（一）叶天士润血通幽汤《临证指南医案.便闭》

原文：日来便难溺涩，是下焦幽门气钝血燥，议东垣通幽意

组成：润血通幽肉苁蓉，归（生）地牛膝郁柏（仁）用。

功效：甘温润补精血。

主治：血燥，二便不畅，伴少腹胀，脉弦。

加减：上燥治气，下燥治血，加紫菀开宣，或加枳壳通肠，仍咳者转清燥救肺汤

按：这首处方其实可以看成是济川煎和五仁丸的合方化裁。如果按照彭子益的说法就是，木气主疏泄二便，精血失养，木气燥则疏泄不调，二便不通。用了温柔润的方法来养血填精，肉苁蓉、当归、生地、柏仁甘润养血，同时也能润肠通便，牛膝、郁李仁苦辛通泄郁滞，并利小便。这个处方比较特殊的是在加减上，叶天士治疗肠痹，借鉴了朱丹溪开宣肺气的经验，常常配伍宣降肺气的药开加强通导二便的作用，比如紫菀、桔梗、杏仁等等。如《潜厂医话》：凡镇咳药，多可移作轻泻药。对于虚人要泄，但是不便强攻的情况下，可以用宣利肺气，周转气机的方法，来推达病邪。我曾经在《术后肠麻痹案一则》、《年老便秘》里面采用了这部分的方法。

（二）叶天士夏枯草汤《徐评叶天士晚年方案真本》

原文：性情执拗，郁勃气逆，粒米入脘即痛，父训即若痴呆，由肝胆木横，来劫胃土。上年入冬自愈，秋金肃降，木火不主威，非狗肉温浊之功能，乃适逢其时耳

组成：夏枯草汤橘红贝，瓜蒌香附栀子皮

功效：开结化痰，行气清火

主治：肝经痰火郁结，食入即胃痛

方义：夏枯草为君，泻火散结，臣以栀子清热，佐以贝母瓜蒌、橘红、香附行气散痰结

加减：乳痈去栀子加王不留行、蒲公英、归尾。

按：这首处方连徐灵胎都大加赞赏。这首处方可以治疗痰火郁结的胃痛，当然我从他组成药物的主治推测出这首处方还能治疗乳痈。好像课本是龙胆泻肝汤？龙胆泻肝汤苦寒凝滞，不如此方，行气化痰清热，面面俱到，组方精湛。

（三）叶天士荜拨红蔻良附丸《徐评叶天士晚年方案真本》

原文：心下胃口之上，痛有两月，问酒客往昔肠血，每痛发，食进少，其痛始缓，食进多，痛即立至。据说饮热酒，脘中爽然，则知浊凝浓味，皆助阴伤阳宜戒，徐评：肉食难饥，素食易饿，总是浓浊难于运化。然中宫之阳为浊阴滋腻，阳气亦渐劳乏也。

组成：荜拨红蔻良附丸，乌药延胡苏叶梗；

功效：温中行气胃痛；

按：良附丸加强版，但是组方极端精绝。寥寥六味药，辛温苦燥，专以温中散寒，行气化湿，寒湿气滞，胃痛良方。

以上简单聊聊三首医案方就行了。整体来讲，叶天士医案内容大部分重重复复，而且编排没有按治法分类，读起来麻烦，有时候我自己整理起来都觉得麻烦，所以学者还得自己去整理分类，觉得比较好的方子可以单独提出来。