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快速外科康复（ERAS）是过去20年围术期医学的重要进展，其主要目标是通过多学科合作加速患者术后早期下地活动与经口摄食、摄饮，而术后早期经口摄食、摄饮的前提是围术期肠功能保护。老年患者是脆弱肠功能的高危群体，术前合并陈旧性脑梗死的老年患者，由于并存脆弱的脑功能，以及脑梗死后并发的脑肠轴双向交互作用，进一步损害老年患者的肠道调节功能以及肠道菌群谱的改变，使得术前合并陈旧性脑梗死老年患者的围术期肠功能维护面临更大挑战，术后更易出现术后肠功能障碍，如何维护此类患者肠功能达到ERAS的目标值得探讨。

王天龙教授

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外科手术与麻醉如何影响老年患者的肠功能是需要我们认真思考的问题。根据现有的临床研究、国内外指南，影响患者术后肠功能快速外科康复的因素包括：

1.术前的禁饮、禁食时间。禁饮、禁食时间过长会使机体过早进入应激状态，影响患者术后肠功能恢复与术后转归，因此术前2h给予不超过ml的碳水化合物饮料，避免机械性灌肠是加速术后肠功能恢复的主要措施之一。2.实施微创外科手术方法。针对肾癌的外科方法已经由传统的开腹方法改变为后腹腔镜下肾癌根治术，通过降低外科创伤达到加速术后快速外科康复的目标。3.低阿片麻醉维持方案或短效阿片类药物维持方案。因为中长效阿片类药物在手术结束后，阿片类药物的不良反应（恶心呕吐及肠梗阻）会降低术后肠功能恢复速度。以瑞芬太尼为麻醉镇痛维持方案，在发挥有效抗应激的同时，可以避免术毕阿片类药物的蓄积作用及对肠功能的抑制。4.有效抗应激管理。该措施是确保肠道遭受过度应激后肠道微循环障碍以及内毒素迁移的关键，当前的有效抗应激措施包括全麻复合外周神经阻滞和全麻复合右美托咪定。其中，右美托咪定具有抗应激以及维护肠道微循环的作用，值得推广。5.目标导向液体管理联合预防性缩血管药物。既往研究表明单纯目标导向液体管理并不能加速肠道手术术后转归，而目标导向液体管理联合预防性缩血管药物管理方案的荟萃分析表明，该方案可以加速术后肠道功能恢复和术后快速摄食、摄饮。6.低阿片多模式镇痛及预防性多模式镇痛方案。多模式镇痛可以按照疼痛性质进行针对性管理，即伤口痛，借助局部麻醉药物实施外周神经阻滞或局部伤口浸润镇痛实现；内脏痛，通过在手术开始前预防性给予kappa受体激动剂，如羟考酮来实现，术后镇痛配方推荐使用kappa受体激动剂替代μ受体激动剂；炎性痛，其机制为手术创伤诱发的炎性因子释放可以导致脊髓背角COX-2表达上调，最新的研究也表明阿片类药物导致的痛觉过敏也与脊髓背角COX-2表达上调有关。因此，手术前预防性给予COX-2抑制剂，如帕瑞昔布钠可以使术后疼痛时程缩短50%，疼痛强度也缩短50%，在术后镇痛方案中应该常规给予COX-2抑制剂，以加速术后康复进程，同时通过降低阿片类药物使用加速术后肠功能恢复，达到低阿片多模式镇痛的目标。加速老年患者术后肠功能恢复是麻醉医生、外科医生以及护理人员共同管理的结果，多科室合作才能达到共同目标。

来源：中华医学信息导报麻醉年会每日会讯

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