《备急千金要方》中含附子方剂探讨

杨海宁王登才孙筱林褚新红张宇佳郑稳生

中国医学科学院、北京协和医学院药物研究所

附子为毛莨科乌头属乌头的子根，主产于四川江油、彰明等地。目前市售附子多系蜀产并加工炮制［1］。附子首见于春秋时期的《神农本草经，被列为下品药材。由于其独特的药物性质，自张仲景开创了使用附子的先河以来，备受医药学家的推崇［2］。

附子秉承天地之阳气，具有雄厚的扶阳散寒之功，药性峻猛，使用得当则疗效显著若应用不当，会引发中毒等不良反应［3］。现代研究表明，附子毒性主要来源于乌头碱类化合物，该类生物碱不仅是其毒性成分同时也是有效成分［4］。版《中国药典》明确规定药用附子中乌头碱、次乌头碱、新乌头碱总含量须限定在0．01以下。尽管如此，近些年来由于附子使用不当造成的临床不良反应事件仍频繁发生，因此研究古代医学著作中附子的应用规律意义深远。

《备急千金要方》(以下简称《要方)［5］约成书于年，全书共30卷，集唐代以前中医药诊治经验之大成，被誉为我国最早的临床百科全书，对世界医药产生了深远影响［6］《要方》在附子的应用方面继承了《伤寒论》《金匮要略》等医学著作，并结合自己临床经验灵活调整附子用量和配伍其他药材来治疗疑难杂证。《要方》中记载附子为草药下部，地胆为使，恶蜈蚣，畏防风、甘草、黄芪、人参、乌韭、大豆。本文拟对《要方》中附子的配伍特点作系统整理与分析，以期对拓展附子临床应用有所裨益。

1含附子方剂分类

《要方》中含附子的方剂共计首，分布在第二卷至第二十五卷。具体分布情况见表1。涉及病症包括:妇人病、婴幼儿病、五官病、伤寒、脏腑病、消渴、疮痈肿毒等，其治病范围之广令人赞叹。并且对不同疾病的治疗附子用量、用法各有不同。

卷八所含附子方剂数位列第一，共31首占总方剂的9．97%，主要用来治疗“猝中风欲死、半身不遂、中风发热、无汗、肢节烦、腹急痛及各脏腑虚寒等;

卷七含附子方剂28首位列第二，该卷主要针对风毒脚气及因脚气续生诸病，因风毒之气皆起于地，故风毒先中于脚，久而不治则遍布四肢腹背;

卷六与卷十三并列第三都有24首含附子方剂，其中卷六集中在鼻病与耳病的治疗，其中18首方剂为外用方，外用方剂剂型以膏剂为主或为丸散用时加液体调和为用;卷十三中含附子方剂主要用于心腹痛与风邪入头引起的眩晕、发白、脱发等症，剂型多为膏剂，用时直接涂于头部，起效迅速。

2附子方中配伍药材种类

本研究统计的首含附子方剂中涉及多味药材，使用频次排名前20味的药材包括补虚药、温里药、解表药、利水渗湿药、活血化瘀药、泻下药、清热药等九类。分别为桂心、干姜、细辛、甘草、人参、当归、茯苓、防风、白术、川芎、芍药、蜀椒、乌头、地黄、大黄、黄芩、天雄、牛膝、桔梗、石斛具体使用频次见表2，文章重点对使用频次排名前20的药材进行分析。

2．1补虚药

与附子配伍的补虚药包括甘草、人参、当归、白术、芍药、石斛六味药材总使用频次为次，位列第一，该类药材均具有扶助正气，补益精微的功效，且一般具有甘味。其中人参、甘草为补气药，当归为补血药，白术、芍药(白芍)为补阴药，可根据疾病不同特点对症使用。附子辛热温通，具有发散通经的功效，合用补虚药一走一守，相辅相成温通而不耗散、补益却不滞留，能协同激发、扶助人体正气以抵抗邪气［7］。

甘草有健脾益气、缓急止痛、止咳祛痰、调和诸药的作用，早在《神农本草经》中就有甘草解毒的记载，配伍附子，不仅可以增强附子回阳救逆的功效，还能缓和附子峻猛燥烈之性，降低附子之毒，现代药理学研究也表明甘草与附子合用可以增大附子急性毒性LD50值和心脏毒性TD50值［8］;

人参为拯危救脱之要药，单用可用于大汗、大病、气短神疲等危重症，与附子合用可治疗气虚欲脱兼见汗出、四肢逆冷，发挥其补气固脱之功效;当归具有活血止痛的功效配伍附子，可以增强其止痛之功;白术具有健脾利水的功效与附子温脾之性相得益彰，共同达到补虚温脾、散寒除湿的作用;

白芍可养血敛阴、止痛，搭配附子可治疗各种胸腹疼痛;

石斛滋肾阴，而附子可用于治疗肾阳不足合用可用于治疗肾阴亏损、腰膝酸软。

2．2温里药

温里药总使用频次为次，包括桂心、干姜、蜀椒、天雄四味药材，此类药材味辛性热，均具有温里驱寒治疗里寒证的功效。

桂心与附子配伍方剂数共首位列第一。桂心具有散寒止痛、温经通脉、助阳的功效，可解表温里，主治肾阳不足，附子补火助阳、散寒止痛之力较桂心强，善助心阳、温脾肾阳，两者合用可用于治疗脾肾阳气不足、胸痹疼痛、寒湿痹通等症，多用于妇人病、风毒脚气、诸风、伤寒;

古人云“附子无姜不热”，附子、干姜均能回阳救逆，干姜味辛，性热，守而不走，回阳力弱，附子辛、甘、大热，走而不守，通达十二经脉，回阳力强，两者常相须为用治疗阴寒内盛导致的亡阳证，见方四逆汤［9］;

蜀椒具有温中止痛、杀虫、止痒的功效，配伍附子可以增强附子散寒止痛的功效。

天雄与附子同为毛茛科乌头属植物，天雄独生无所附，长三四寸，附子为乌头的子根，天雄的毒性更强、温补力亦更强，二者合用温通之力更强，可治疗各种寒湿痹、历节痛，亦可强身健体，孙思邈在《要方》中将其分为两味药材使用，可见其心思之细腻。

2．3解表药

方剂中与附子配伍的解表药有两味药材，分别是细辛、防风。附子与之配伍可在治疗寒证的同时祛表邪、扶正气。

细辛功效为解表散寒、祛风止痛、通窍、温肺化饮，可解在体表之寒，下走于肾，可散肾经之风寒，附子下补肾阳二者协同为用发挥温通经脉的功效［10］;

防风祛风之力较强，为“治风之通用药”又可止痛止痉，搭配附子可治疗风毒脚气、风湿痹痛等。

2．4活血化瘀药

川芎与牛膝同为活血化瘀药共使用次，川芎被称为“血中之气药，具有通达气血之功效，配伍附子可用于气滞血瘀之胸、腹诸痛。

牛膝为活血调经药有补肝肾强筋骨、引火下行的功效，搭配附子可用于寒凝致气滞血瘀，经脉不通等症，在《要方》中主要用于治疗妇人产后血虚、血瘀、月水不通及风毒脚气、伤寒等［11］。

2．5清热药

清热药共两种分别为清热凉血药地黄和清热燥湿药黄芩，二药皆苦寒，可泻上焦之邪热，其与附子配伍体现了孙思邈寒热药并用的特点。

地黄归肾经有养阴生津之功，多用于妇人病和肾病，配伍附子可治疗妇人产后体虚烦躁难安及肾气虚，腰疼阴寒，小便数，囊冷湿等症。

黄芩主清上焦湿热可治疗暑湿引起的身热不扬，肺热咳嗽，胎动不安等。有研究表明黄芩配伍附子后可降低乌头类生物碱含量，但对附子的抗炎、镇痛和回阳救逆作用没有明显影响［12］。

2．6余下四类

利水渗湿药、祛风湿药、止咳化痰药、泻下药均有一味药材使用频次排名前20。

茯苓具有利水渗湿、宁心、健脾的功效，利水而不伤正，与附子合用可用于脾肾阳虚水肿;

乌头为祛风湿药，具有温经止痛、祛风湿的功效，与附子属于同类物质，都有温里的功效，但乌头善于疏利祛湿、长于治疗风湿寒痹，止痛效果良好，附子善于祛除脏腑寒邪，二者合用可助心阳、祛散寒痹［2］，

治疗疾病集中在卷七、八、九、十六、十八、二十三;

桔梗为祛痰药在含附子方剂中使用频次位列十九，该药能宣肺祛痰，无论寒热皆可，寒证可配伍附子温里散寒，治疗脾虚痰凝。桔梗与附子配伍主要集中在卷十七“肺腑”治疗气极虚寒、腹胀虚满、积聚痰饮、咳嗽等症;

大黄具有泻下、凉血解毒、清热泻火、逐瘀通经之功效，性苦、味寒，配以附子辛，热之品可相互减弱其偏性，可用于治疗脾阳不足、腹满寒疝诸病，例如大黄附子汤就是治疗寒积里实证的代表方剂，其源于《金匮要略》，现代医家赵进喜利用该方治疗偏侧疼痛取得良好的临床疗效［13］。

2．味药材的性味归经

中医认为疾病的产生是邪气入体，引起机体阴阳气血失调、脏腑经络机能减退的结果，因此可利用药物的偏性来帮助机体祛除邪气、调和阴阳、恢复脏腑经络。

本文研究的使用频次排名前二十的药物中，五味以辛、甘为主，辛能散能行，可发散行血行气，可用于各种表邪及气血阻滞等痛症;甘能补、能缓、能和具有补益、调和药性等功效，可用于各种虚证，尤其以妇人病多用。四气中性温的药物使用最多有7味，温有通经祛寒之功效，配伍附子可用于各种寒湿痹证。

在归经方面归脾经的药物最多，其次为心经和肾经。脾属土主运化，可运化食物与水为精微生成精、气、津液为人体提供营养与能量，因此脾的健康是整个机体康健的前提，孙氏重用归脾药配合附子温脾阳的功效可治疗各种脾虚寒证。心是阳中阳，药物归心经，可与附子一起助心阳用于亡阳证。附子下补肾阳配伍其他补肾药，可用于肾阳不足、腰膝酸软等症。

3内服为主、外用方较少

《要方》含附子的首方剂中有40首外用方剂，首内服方剂，3首既可内服也可以外用。内服方使用面较，涉及妇人病、诸风、伤寒各种脏腑虚实等疾病，剂型多为汤剂、丸剂、散剂且丸散多酒服。外用方剂主要用于治疗阴疮、鼻病、耳病、头面风、痈肉等疾病，制备方法大部分采用将药材经醋浸或酒浸后加脂煎成膏剂。

4附子方剂用量恽铁樵先生曾言:“附子为最有用且最难用之药”，剂量是决定附子治疗效应和毒性效应的重要参数，用量过小达不到治疗的目的，用量过多又容易导致中毒，版《中国药典》规定附子用量为3～15g，一般不可超出此范围，但也有一些火神派代表使用附子的量常至g以上，孙思邈在《要方》中在附子用量方面根据病情不同用量极具考究，小剂量常用于补火助阳、温中健脾，大剂量多用于回阳救逆，《要方》中附子用量的表示方法有枚、株、两等，生附子多用株、枚表示。

在统计的首方剂中，用量频次最高的为1两(相当于现在的14．42g)共86次(27．65%)，其次为2两(28．84g)共使用45次。用量最少为一株(0．g)，如第七卷中附子酒方采用一株附子酒浸五日，每服一合，用于治疗“大风冷、痰癖、胀满诸痹”。用量最多高达8两，如干姜附子汤，由干姜、附子、桂心、麻黄、川芎五位中药组成，其中附子用量为8两(相当于．36g)，用于治疗“心虚寒风、半身不遂、骨节离解、缓弱不收、便利无度、口米面邪”［14］。

5含附子方剂的剂型

《要方》中含有附子方剂剂型有汤剂、散剂、丸剂、膏剂、搽剂、酒剂等。卷一记载“凡汤丸散用附子皆煻灰炮令微拆、去黑皮，唯姜附汤及膏酒中生用”。现代药理学研究表明附子皮中富含乌头碱，去皮可减少50%的毒性［15］，由此可见孙氏采用给附子去皮的方式来降低附子的毒性很有意义。

首方剂中丸剂最多共首，占总方剂的32．15%，其中蜜丸66首，丸剂不仅可以缓和药性，加蜜后还有一定的解毒作用;汤剂共83首，占总方剂的26．69%;散剂71首，占总方剂的22．83%;

酒剂有20首，主要集中在卷七和卷八，用于治疗风毒脚气与诸风，酒性热、可通血脉、行药势、升清气［16］并且酒浸药材后会增加有效成分的溶出，与现代醇提药材原理一致，但也有学者认为，酒浸附子会增加有毒性成分乌头碱的溶出造成中毒［17］。

6单方和复方《要方》在方剂组成上讲究君、臣、佐、使的配伍方法，以相宣摄，多采用一君、二臣、三佐、五使，或一君、三臣、九佐使的配伍方法，来相辅相成共同发挥药效。

在统计的首方剂中单方5首，其中4首是外用方;复方首，且《要方》在前人的基础上对方剂组成进行更加细致的配伍，药味一般较多，其中最多的是芫花散，由芫花、桔梗、紫菀、大戟、王不留行等64味药材组成，可治一切风冷痰饮，癥癖痎疟，万医所不治者，皆治之。

7讨论

通过对《要方》中含附子首方剂的总结分析，可以初探孙思邈在《要方》中对附子的运用特点，其内容丰富、临床应用广泛、用药考究、用法详实。

在《要方》各个卷均有附子治疗疾病的记载，涉及儿科，妇科，内科等各科病症;从与附子配伍频次前20味药材来看，附子与他药合用具有多样性，善于配伍补虚药以达到驱邪不伤正的目的、配伍温里药达到协同回阳救逆的功效，配伍的药物四气以温为主，五味以辛、甘为主;附子方剂包括口服方与外用方，体现标本同治的治病思维;在剂型方面，丸剂较多且多为蜜丸，通过蜜来降低附子的毒性，由此可见孙氏用附子之谨。

总体来看，孙思邈在前人运用附子的基础上，对其用法、用量、配伍等有了更为精准的认识，没有因其之毒而畏惧使用，反而通过适宜的炮制与配伍，扩大了附子的应用范围，为我们提供了很多宝贵的研究资料，其在中医药方面的贡献值得后人的称赞。

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