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国医大师周仲瑛辨治尿路结石“韬略”（五）

在南京三王开泰班上的讲演

郭立中教授

郭立中教授

主任医师、博士生导师。南京中医药大学中医内科急难症研究所所长。国家中医药管理局重点研究室（中医瘀热病机）行政主任。国医大师周仲瑛名医工作室主任。年被选拔为江苏省优秀中医临床人才，并被国家中医药管理局指定为世界非物质文化遗产中医诊法国家性代表传承人周仲瑛教授学术继承人。

五、病案举例

所以下面我想通过三个具体的病案，具体的案例来看看周老怎么来治疗。

病案一：叶某，男，35岁，职工。发作性肾绞痛半年，发时右侧腰肾区剧痛，叩击痛（+），血尿，尿色深黄，舌苔中部黄腻，脉弦滑。X线摄片右侧输尿管结石两块。周老辨证湿热蕴结，气滞血瘀，阴络损伤。治予清利湿热，行气活血，化石通淋。处方：金钱草30g、海金沙12g（包）、扁蓄12g、石苇10g、六一散12g(包)、炮山甲5g、王不留行10g、风化硝5g（分冲）。另：琥珀粉3g、沉香粉1g，和匀，1日2次分吞。药服9贴，尿出碗豆大结石1块，再服7贴，又下1块，诸症消失。腹部X线摄片（-）。第一个病人，男性，35岁，发作性肾绞痛半年。发作的时候右侧腰部剧痛，而且尿色深黄，我们刚才讲了脉是弦滑的，这个病人的X片是右侧输尿管有结石，这个病人我想在座的都是临床高手，不难辩别，一看这个病人怎么样，小便深黄，舌苔黄腻是不是，脉又弦滑，我们刚才讲的湿热煎熬尿液日久成石，所以我想这个病不难治。那么注意辨证的话，这个病人是湿热瘀滞，所以这个病人治以清利湿热，行气活血。但是这个病人气滞血瘀大家看，显然是以瘀为主，这个病人有没有小腹胀，有没有尿不出来，排尿困难，没有，是不是。所以我们重点是清利湿热，行气活血中重点是活血化瘀。这个病人周老用到金钱草，而且把他排到第一位，这是量最大的，开这个药方，金钱草用了30g，海金沙用了12g，不高的；六一散也用了，所以大家看六一散中的滑石配海金沙配合起来，就是二神散；滑石跟石苇配合起来，那就是石苇散。所以大家看这个药方里面，总共开了这么多药，药方大的格局是干什？清利湿热。大家帮我分析一下，这里清利湿热用到了什么？金钱草、海金沙、扁蓄、石苇、六一散；活血化瘀用的是什么？炮山甲、王不留行；行气用到了什么？沉香粉；软坚散结用到了风化硝、琥珀粉。你们看周老这样的一个布局，这样的一个用药。这个病人就开了这么一个药方，服下去之后，病人服到第九包药的时候，便排出豌豆大一样的结石。病人很明显，这个药吃到第九天就感到下腹部很难受，去卫生间排尿，开始很难排出来，一下排出来，他都能听到那个打到马桶上的声音，排出去以后小便一下子就通畅了。大家看这个病人先后多长时间，九天、七天，是不是。但是后面的两个病人没有这么幸运，前面这个病人我刚才讲了半个月就可以了，第二个病人长达半年，第三个病人长达一年，我们一会儿分析，为什么同样都是尿路结石，为什么第一个病人这么幸运，这么快，两个礼拜16天就搞定了，我们一会来找原因。

病案二：沈某，男，53岁。右肾结石，肾盂积水，输尿管狭窄，先后2次作输尿管扩张术，术后曾见小便排出砂石，但肾盂造影复查，右肾积水现象改善不著，右侧输尿管逆行造影，仍然不通，输尿管导管插入不进，术后一度诱致尿血。刻诊：右肾区酸胀，隐疼，背冷明显，小便尚畅或黄，有时尿急，夜尿3次，大便溏烂不实，稍觉口干，舌苔淡黄薄腻，质淡色黯，呈龟裂状，边有齿印，脉沉细。周老辨证脾肾阳虚，湿热瘀结，气化失司，治予温肾健脾，益气助阳；化瘀通络，清利下焦。处方：制附片6g、肉桂3g(后下)、大生熟地各10g、山萸肉10g、炒淮药15g、丹皮10g、泽兰泻各10g、鹿角片10g（先煎）、生黄芪20g、川续断15g、炒苍术10g、川黄柏10g、金钱草20g、海金沙15(包煎)、炮山甲10g（先煎）、乌药10g，每日1剂。上药加减服用，有时配以川牛膝10g、车前子10g（包）、威灵仙15g，有时配狗脊15g、仙灵脾10g、补骨脂10g，经2个月，尿中排出泥沙样结石，放置后沉淀，曾见腰部持续疼痛3天，此后反复间断尿中沉积砂石，约3个月方告消失，尿液转清，继守上法，调治巩固，以防复发。现在我们来分析第二个病例，这三个病人都是男性。病人53岁，是右肾结石，输尿管狭窄，医院做过两次输尿管扩张术。扩张以后能够见到小便能够排泄一部分，但是静脉肾盂造影复查，尿液潴留改善并不明显。虽然通过输尿管扩张术，把导管插进去扩大了一点，但是导管一拔出来以后平滑肌又恢复收缩了，又回去了。再次用导管再来疏通，根本插不进去，勉强往里插导致出血，没办法这个病人就来找周老。找到周老这些症状有什么症状？右肾区酸胀，这个病人来说突出的是什么症状？小便有时候比较通畅，有时候也是黄色，有时候也有尿急，夜尿也有三次，半夜也有大便，不能入睡。病人嗓子也有点干，但是并不喜欢喝水，喝水不多。舌苔淡黄薄腻，舌干有微裂状。我们在坐的各位都是临床高手，大家看这个病人湿热的症状明显不明显？跟前面的一个病人是没法相比的，前面那个病人舌苔黄腻，小便黄赤；这个病人明显有虚象。而且这个虚，大家看是偏什么虚？脾虚。这个病人除了脾阳虚外，还有什么地方的虚。这个病人是脾肾两虚，因为夜尿多，是肾阳虚；同时还有大便不成形，所以我们看怎么辨证，这个病人是脾肾阳虚，湿热瘀积。所以帮他治疗就是健脾益气，温阳化瘀，清利湿热。病人整体是一个脾肾阳虚的体质，下焦局部有湿热瘀滞。所以我们中医这时候，首先要考虑这个病人的体质。所以治疗首先要温肾健脾，益气助阳，然后再化瘀，清利湿热。周老针对这个病人的脾肾阳虚，针对肾阳虚用的是金匮肾气丸，我看基本上是肾气丸的原方，用到了生熟地、山萸肉、山药，再加上丹皮，泽泻，在这基础上加了附片、肉桂。为了加强温补肾气的力量，又加了鹿角片。针对病人腰有时候隐隐作痛，用了川续断。这是针对肾阳虚。考虑到脾阳虚，病人大便稀，用到了黄芪，黄芪是补气的，同时能够升阳。所以一加黄芪，脾肾都兼顾到了，是不是？因为这个病人除了脾肾阳虚之外，还有下焦湿热，所以老师针对下焦湿热用了二妙散，再加上金钱草、海金沙，针对下焦湿热来讲。另外这个病人的腰隐隐作痛，还有明显的气血瘀滞，想到了瘀，离不开气，这是阴阳的两个方面，所以周老同时用了穿山甲、台乌药。大家看周老的这个药方，因为这个病人虚实间杂，所以周老用药方方面面都要考虑到。周老药开的药方，当然后面还有一些加减，有时候配有川牛膝、车前子，大家看金匮肾气丸加上牛膝、车前子，就变成了济生肾气丸。我刚才讲了周老有时候也用威灵仙，在此基础上都是通利。有时候也配到了淫羊藿，因为淫羊藿是偏于温补肾阳的。当然这个病人还有其他的夹杂的症状，这个病人不像前面的那个病人，前面那个病人两个礼拜就搞定了，这个病人大家看前后吃了两个月，吃了两个月出现什么情况，腰部持续疼痛了三天。说的不好听，病人病情反而加重了，我原来没有用你这个方子的时候，腰是隐隐作痛，有时候痛有时候不痛，只是隐隐作痛。怎么吃了两个月了，我这个腰痛没有缓解反而厉害了？我们学中医的人这个时候该怎么办？所以为什么我们前辈讲的，要守法守方。我们学中医的人，首先自己要有定力，要有信心。如果这个时候自己没有信心，没有定力，这个病到最后很容易功亏一篑，半途而废，我怎么疼痛反而加重了，怎么用了药越用越重？我们刚才讲了用药如用兵，是不是？我们刚刚讲，讲打仗打的是经济实力，这个病人大家看原来是脾肾阳虚，我们用金匮肾气丸加上鹿角片，加上黄芪这些温补阳气的药，大家想这个人的体质会不会逐渐的改善？阳气会不会逐渐在提升？大家看阳气慢慢提升，体质改善，阳气提升到一定的程度，“中国人民扬眉吐气的日子到来了”，是不是？正气足了之后，体质改善了，阳气慢慢足了，足可以跟邪气干一仗了，既然是打仗，就要有枪声、炮声，我们中医前辈把这个叫做“阳药运行，阴邪化去”。所以我们学国医大师要学什么东西，首先是要有这么一种定力。在这种情况下，果然过了三天之后，从这之后尿里边一直有泥沙样的结石排出，并持续了三个月尿液才转清。我们最后要分析，为什么第一个病人半个多月，这个病人持续了半年？第三个病人更不幸，更麻烦，为什么治疗长达整整一年。

病案三：洪某某，男，67岁，年1月8日初诊。肾、输尿管结石病史三年余年，多次B超检查提示双肾小结石、伴泥砂样结石，左肾结合系统分离，轻中度积液，输尿管上端明显扩张。两肾区时有疼痛，曾有肾绞痛史。舌苔薄黄，舌质暗红，脉细弦。周老从肾虚阴伤，湿热瘀结治疗。处方：金钱草25g，海金沙（包）15g，酢浆草15g，石苇15g，扁蓄15g，瞿麦15g，威灵仙15g，大生地15g，生蒲黄（包）10g，怀牛膝12g，大麦冬12g，胡桃肉10g，桑寄生15g，冬葵子12g，乌药10g。年5月10日三诊：自觉症状尚平，腰不痛，排尿通畅，小便时黄，舌苔焦，舌质细，稍暗，脉细。原方加炮山甲(先煎)9g，王不留行10g。患者其后即间断服用此方，服药时一般情况好，停药则腰痛仍有发作，11月30日B超复查仍示双肾内有小结石，结合系统分离，输尿管下端扩张。在上方基础上，嘱自购琥珀30g，沉香15g，鱼脑石30g，三药研粉，每服2.5g，每日2次。12月18日患者来诊时诉B超复查，双肾内已无小结石，结合系统无分离，输尿管不扩张，无腰酸腰痛等不适感，小便通畅，再予原法巩固，病愈。现在我们来分析最后一个病案。这个病人也是男性，67岁，第一次来看诊的时候，是年1月8号，这个病人是肾、输尿管结石病史三年多，B超提示：双肾有结石，而且伴有泥沙样结石，左肾结合系统分离，而且有轻中度的积液，输尿管明显扩张，两肾区时有疼痛。这个病人来了以后，症状实际上并不多，病已经三年了，没有第二个病人的症状多。这个病人形体比较消瘦，但是舌是红的。大家第一个印象，我们讲胖人多痰，瘦人多火。这就是一句俗语，形瘦，舌赤，你看到这个形、色，就是阴虚体质。有时候这个病人我们一眼望过去，心里面就已经有数了。但是这个病人舌质是红的，舌苔是干的，那你心里边更加有数了。再一摸脉，脉是细的，年龄又这么大，是不是？毕竟是67岁了，老年人，病已经三年了。同时这个病人有腰酸痛，排尿不通畅，所以我们考虑这个病人是阴虚，但是阴虚明显不明显，也不是我们见着很明显的阴虚，是不是？因为这个人是偏阴虚，所以周老治的时候是从肾虚湿热瘀结下手的。由于病人阴虚病状不明显，所以用的药，是生地、麦冬、胡桃肉，在这个基础上清利湿热，所以用到了金钱草、海金沙、石苇、扁蓄、瞿麦等。冬葵子配台乌药，是周老常用的一个药对，凡下焦小便不通畅，排尿困难，不单单是尿路结石，尿路感染，包括前列腺炎、前列腺肥大，尿路的问题，周老都是很喜欢用这个药对。清利湿热里面除了用这些药以外，还有一个，大家看这叫什么草？酢浆草。这个酢浆草以前大家用过没有，谁用过请举手。所以为什么我们今天讲，学习用药，怎么来用药，我们前面讲了第一个原则，一举两得。第二个我们要注意药有专长，要用他的长处，最好是。第三是药有层次。所以我们学习不管什么药，你要注意哪个药的力量是最强的，谁是打头阵的，第二梯队是什么，第三梯队是什么，你心里要有数。第四个我们刚讲药食为上，药同时又是食物，又是药，通过饮食，通过这些食物，药食两用就能够解决，对脾胃的生生之气损伤最小。第五点，怎么来选药，善于用别人不常用的药，或者叫冷僻的药。我们前面讲了周老治尿路结石，周老临床上经常用别人不常用的药。为什么今天要提倡大家用别人不常用的药，有一个什么好处。我们临床实践长了都可以发现，就会总结一个共同的规律，就会发现乡下人的病比城里的人病症要好治。城里面的人从来没有吃过的药比老药罐子好治。为什么会出现这种情况？“有者求之，无者求之”，什么原因？道理很简单，我们现在学的、用的这些药，开的这些处方，我们一般药店也就是种、种，大的药店也就是多种，但是我们开的药，反复都是这些药的排列组合。还得注意，我刚才说药店里面有多种药，我们能用到多种药吗？每个大夫常用的药充其量也就是多种，实际上就是这么多药的反复排列组合，打个比方就是好烧肉好吃不好吃，好吃，听说毛泽东都爱吃红烧肉，如果一天三顿都吃红烧肉，如果一个礼拜七天天天都是红烧肉，你还敢说红烧肉好吃吗？我们现在治病用药，同样也是陷入这样的一个局。所以我想周老，他就是善于用别人不常用的药。我们要知道，《神农本草经》里面收载的药物有种，到了唐代这是国家编的本草著作，这是世界上第一部国家编的药典，里面收集的药物已经种。到了明代，李时珍《本草纲目》有种。有人对我们现在的中药资源做了一个统计，我们现在本草书里面收载的药物已经多种，最全的还是20世纪末的《中华本草》，在当时被誉为当代的“本草纲目”。所以我们每个人实际上用药如同用兵，所以我们每个人手下都拥有雄兵百万。那中医来讲，你说中药的种类是不是就这种，用我们陕西老话来讲，“遍地无闲草，看你找不找”。当然这些草木都有偏性，中医就是以偏纠偏，你要善于用别人不常用的药，同类药物之间的替代。通常讲的道理，就是这么简单。周老治疗口腔溃疡很喜欢用白残花，都是我以前没有听说过的，所以我的印象是6年去马来西亚，我跟他们讲要先进这些草，这些别人不常用的药，我让他们帮我进。我说“巧妇难为无米之炊”，也是“工欲善其事，必先利其器”，要先有这些东西。所以第五点，我们注意怎么来调兵遣将，怎么来选将，要注意出奇制胜，出其不意，要善于用别人不常用的药。用现在时髦的话来讲叫“错位”发展，要有自己的特色。周老开这个药方，补肾、清利湿热，针对行气用了乌药，活血用了蒲黄、牛膝。大家看这个病人初诊是1月8号，一直到了5月10号，这个时候周老才加了穿山甲、王不留这几味药。病人从1月份服到了5月份，时间长了我们都知道病人天天吃药，吃多了就吃腻了，就不想吃了，现在症状也不明显了怎么样？病人他就把这个药停下来了，不吃了，怎么样？他一旦不吃药，停药以后腰疼又出现了。一直吃到11月30号，大家注意时间点，初诊是1月8号，11月30号已经到年底了。医院去复查，双肾中仍有小结石，输尿管下方仍然是扩张的。周老这个时候才给病人配了琥珀、沉香、鱼脑石这个散剂，病人用了这个药用了18副，就是两个多礼拜，医院作B超，发现双肾内已经没有结石了，输尿管也不扩张了，检查结果全都恢复正常了。大家现在问题就来了，为什么这个病人这么长时间，特别是一直长达到11月底，已经接近年底了，去医院去做了检查，一点变化都没有，是不是。这个时候如果我们自己没有自信的话，很容易功亏一篑。这个病的治疗过程，就好象我们从南京去上海，怎么走了一个小时上海还没有到，因为为我们才到了镇江；再走了一个小时怎么还没到上海，因为为你才走到了常州；怎么又走了一个小时还没到，因为才到无锡。到无锡的时候，我们就开始动摇了，坚持再走一个小时，你才到苏州。最怕的是你走到了苏州的时候，你说怎么我走了这么长时间，上海还没有到，你不往前走了，那永远将无缘于上海了。任何东西都是从量变到质变的，都有一个过程。我印象我当时在马来西亚讲学，当时有学生提出问题，那周老为什么不早把这些偏方拿出来？我们实际学这些老前辈，我感觉用药如用兵，哪种情况下该进，哪种情况下该退，进退之间自有方寸。像他理解这么简单，就相当于吃馒头这一口吃进去了，一下子吃饱了，哎呀早知道我就吃这一口，前面那么多口不就白吃了吗，是不是？就像有人挖井，这么多镐头都挖下去了，原来这一镐头挖下去水一下子出来了，早知道我就挖这一镐头就是了，是不是这样呢。

⊙国医大师周仲瑛辨治尿路结石“韬略”（一）

⊙国医大师周仲瑛辨治尿路结石“韬略”（二）

⊙国医大师周仲瑛辨治尿路结石“韬略”（三）

⊙国医大师周仲瑛辨治尿路结石“韬略”（四）

编辑:二胖

校对:小红帽

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