痤疮，俗称“青春痘”，是一种皮脂腺的慢性炎症性皮肤病．其发病率为70％～87％，对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫。
1痤疮发生的病理生理学因素
痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎症反应等诸多因素密切相关。引起痤疮的病理生理基础是皮脂腺快速发育和皮脂过量分泌．而皮脂腺的发育是直接受雄激素支配的。
2痤疮的分级
痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为3度、4级：1级(轻度)：仅有粉刺；2级(中度)：除粉刺外还有炎性丘疹；3级(中度)：除有粉
刺、炎性丘疹外还有脓疱；4级(重度)：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。
3痤疮的局部治疗
3．1局部清洗
用清水洗脸，去除皮肤表面的油脂、皮屑和细菌的混合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺。此外，忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及霜剂。
3．2外用药物治疗
3．2．1维A酸类药物①0．％～0．1％维A酸(全反式维A酸)霜或凝胶：此药可以调节表皮角质形成细胞的分化．使粉刺溶解和排出。开始用药5—12d时皮肤有轻度刺激反应，如局部潮红、脱屑，有紧绷或烧灼感，但可逐渐消失。故应从低浓度开始使用，每晚应用1次。避免光照后增加药物刺激性，症状改善后每周外用1次。②13一顺维A酸凝胶：调节表皮角质形成细胞的分化，减少皮脂分泌，每日1次或2次。③第2代维A酸类药：0．1％阿达帕林凝胶，每晚1次，治疗轻、中度痤疮有较好疗效。0．1％他扎罗汀乳膏或凝胶，隔日晚上使用1次，以减少局部刺激。
3．2．2过氧苯甲酰此药为过氧化物．外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配制成2．5％、5％和10％不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶，应从低浓度开始使用。含有5％过氧苯甲酰及3％红霉素的凝胶可提高疗效。
3．2．3抗生素红霉素、氯霉素或克林霉素(氯洁霉素)用乙醇或丙二醇配制，浓度为1％～2％，疗效较好。1％克林霉素磷酸酯溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。l％克林霉素溶液也同样有效。
3．2．4硫磺洗剂5％～10％硫磺洗剂具有调节角质形成细胞的分化、降低皮肤游离脂肪酸等作用，对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。
4痤疮的抗生素治疗
口服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之一。在众多定植的微生物(包括表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、马拉色菌和其他革兰阴性杆菌等)中．只有活的痤疮丙酸杆菌
与痤疮炎症反应加重有明确的关联，故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎症外．免疫和非特异性炎症反应也参与了痤疮炎症性损害的过程。因此既能抑
制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素应优先考虑使用。
综合以上因素，结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位，应首选四环素类，其次大环内酯类，其他如磺胺甲噁唑-甲氧苄啶(复方新诺明)和甲硝唑也可酌情使用，但B内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第1代四环素类药物如四环素口服吸收差。对痤疮丙酸杆菌的敏感性低：第2代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择，两
者不宜相互替代。对系统性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等避免选择。由于抗生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖，而不是非特异性抗炎作用。故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要，这就要求在使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺环素和多西环素的剂量为～mg/d，可以1次或分2次口服；四环素1．0g/d，分2次空腹口服；红霉素1．0g/d，分2次口服。疗程6—12周。
5痤疮的维A酸治疗
口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理环节，治疗效果虽显著，但考虑到其不良反应．故尽量不作为轻
型痤疮的首选治疗。
口服异维A酸的应用指征：①严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式；②伴有瘢痕形成的炎性痤疮：③对以下治疗无效的中、重度痤疮：采用联合疗法治疗3个月．包括全身应用四环素类药物者；④伴有严重心理压力的痤疮患者(毁容恐惧症)；⑤革兰阴性杆菌毛囊炎；⑥频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者：⑦由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者。使用剂量：常用剂量为0．25-0.5mg／(kg·d)，为了减少不良反应，剂量不应超过0．5mg／(kg·d)。疗程决定于患者的体重和每日所用的剂量。最小累积剂量是以60mg／kg为目标，但如果累积剂量达到60mg／kg尚未取得满意疗效时，可以增加到75mg／kg。然而即使1级痤疮完全清除，在尚未达到60mg／kg域值时就停止使用异维A酸，则永久性治愈的概率会显著降低。也有所谓的冲击疗法，就是每月的最初7d，使用异维A酸O．5mg／(kg·d)，这种方法在曾经完成全疗程后仍然复发者、病程迁延和治疗抵抗的痤疮患者中有较好的疗效。
在某些条件下，如患有严重粉刺的青少年．可以采用连续低剂量的异维A酸进行治疗．在最初阶段这些患者粉刺溶解的效果很差，但是异维A酸10～20mg／d，使用4—6个月疗程能够较快清除皮损，然后外用维A酸以维持疗效。不提倡大剂量维A酸疗法，因为疗效提高并不明显，反而可能出现潜在的严重毒性反应。
系统使用维A酸前，对患者的辅导和解说是非常重要的。应向患者说明维A酸能引起很多不良反应，特别是致畸胎作用。患者在治疗前1个月应严格避孕，直至在治疗结束后3个月-3年内也应避孕。如果在治疗过程中怀孕了，必须采取流产处理。少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史或家族史的患者用药要谨慎，一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状，应立即停药。
异维A酸的其他不良反应主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的痤疮加重。5％的患者会有光敏感，关节和肌肉疼痛，在夜间行驶时发生严重夜盲，重度脱发，血三酰甘油可能升高。治疗开始前进行肝功能和血脂检查，并在治疗1个月后复查。如果均正常，就不需要进一步的血液学检查。长期大剂量应用可引起骨骺畸形．如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。应注意异维A酸不能与四环素类药物同时应用，也不能系统应用糖皮质激素，因为异维A酸与糖皮质激素可能会协同诱发颅内压升高。维胺酯也可以替代异维A酸，但口服吸收略差，起效慢，不良反应相对较轻。
6痤疮的激素治疗
6．1雌性激素和抗雄激素类药物的应用
6．1．1雌性激素雌性激素包括雌激素和孕激素两大类。目前认为雄激素在痤疮发病中起一定作用，女性中、重度痤疮患者，如果同时伴有雄激素水平过高、雄激素活动旺盛的表现如皮脂
溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发(SAHA)或存在多囊卵巢综合征(PCOS)。应及早采用雌、孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可以考虑联合使用避孕药。美国食品药品管理局(FDA)批准避孕药可用于治疗年龄15岁的女性痤疮患者。
口服雌、孕激素治疗痤疮的作用机制：(1)雌激素：①通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多，同时刺激肝脏的性激素结合球蛋白合成(SHBG)，降低血清中活性雄激素的浓度，起到抗皮脂分泌作用。②雌激素可以增加SHBG合成量，减少游离睾酮量。③雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合成的作用。(2)孕激素：①为5—n还原酶的抑制剂。它可以通过负反馈抑制作用。使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。②可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力。③醋酸环丙孕酮还可以阻断雄激素与其受体结合。(3)雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂腺，减少皮脂分泌和抑制粉刺生成。
口服避孕药口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂。其种类选择也非常重要。
有的避孕药中含有雄激素成分．某些人工合成的孕激素与雄激素受体有交叉反应，可降低SHBG，增加游离睾酮的量，从而加重或引起痤疮。目前常选择治疗痤疮的药物有复方醋酸环丙孕酮片(达因一35，Diane35，每片含醋酸环丙孕酮2mg+炔雌醇35斗g)，在月经周期的第1天开始每天服用1片，连用21d，停药7d，再次月经后重复用药21d，连用2～3个月后有效，疗程34个月。对于皮脂溢出特别多的患者，常规使用避孕药治疗效果往往不好，可以在口服达因一35的基础上，在月经周期的5～14d另外服用50—mg醋酸环丙氯地孕酮．疗效可以明显提高。不良反应有少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适及面部皮肤发红、体重增加、深静脉血栓、出现黄褐斑等。
6．1．2其他抗雄激素治疗
安体舒通安体舒通又称螺内酯，是醛固酮类化合物。作用机制：①竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而影响其作用。抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。②抑制5吨还原酶。减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量为1-2mg／(kg·d)，疗程为3-6个月。不良反应为月经不调(发生概率与剂量呈正相关)、恶心、嗜睡、疲劳、头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁用。不推荐男性患者使用，用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状。
甲氰咪胍(西咪替丁)有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。推荐剂量为rag，每日3次，疗程为4-6周。
6．2糖皮质激素的应用
糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。
口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮，因为这些类型的痤疮往往与过度的免疫反应和炎症反应有关，短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但应注意糖皮质激素本身可诱发痤疮。口服仅用于炎症较严重的患者，而且是小量、短期使用。
推荐剂量：①暴发性痤疮：泼尼松20～30mg/d，持续4～6周，之后2周内逐渐减量，加用维A酸口服。②聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维A酸治疗时出现病情加重。给予泼尼松20～30mg/d，持续2～3周，之后6周内逐渐减量；同时停用口服维A酸或减量至0．25mg/(kg.d)，然后根据病情增加或减少剂量。③泼尼松5mg／d或地塞米松0．--0．75mg／d，每晚服用，可以抑制促肾上腺激素清晨的高分泌，抑制。肾上腺和卵巢产生雄激素，好转后逐渐减量。对于在月经前加重的痤疮患者，可以在月经前10d开始服用泼尼松5mg，d至月经来潮为止。Fisher等认为大剂量糖皮质激素有抗炎作用，小剂量则有抗雄激素作用。
7痤疮的中药治疗
中药疗法应分型论治．随症加减。红色丘疱疹型痤疮治疗宜清泄肺胃；脓疮性痤疮治疗宜解毒散结：月经前痤疮治疗宜调理冲任法：对聚合性痤疮、愈后色素沉着或瘢痕者宜活血散瘀法。
针灸疗法：常选穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三阴交等，平补平泻法，针刺得气后留针30min，每日1次，7次为1个疗程。
耳针疗法：以患者双侧耳部肺穴为主穴，配以神门、交感、内分泌、皮质下穴埋王不留行籽，外用胶布固定，每日按摩上穴3次，每次约10min。
饮食疗法：患者宣少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜(豆芽、青菜、蓬蒿菜、冬瓜、丝瓜、苦瓜、荸荠)及水果。常饮绿豆汤有清肺热、除湿毒之功效。多食含长纤维的食品，保持大便通畅，对防治痤疮有良效。此外，忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有激素成分的软膏及霜剂。每日宜用温热水洗脸2次，不要用碱性强的肥皂，洗时用力擦去面部脂垢，禁用手指挤捏面部丘疹、粉刺、脓疱，以防遗留瘢痕，保证睡眠充足。调整消化系统功能，这些均有助于痤疮的治愈。
8痤疮的物理治疗
对于不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者．物理治疗是最好的选择。目前。常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法等。
8．1光动力疗法(PDT)
使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉。通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上主要使用单纯蓝
光(nm)、蓝光与红光(nm)联合疗法以及红光+5一氨基酮戊酸(5-ALA)疗法治疗各种寻常痤疮。治疗方案：每周1—2次。蓝光能量为48J／cm2,红光为J／cm2，治疗4～8次为1个疗程。治疗过程中有轻微的瘙痒，治疗后部分患者出现轻微脱屑．未发现有明显的不良反应。实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。
8．2果酸疗法
果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中。分子结构简单，分子质量小。无毒无臭，渗透性强，作用安全。不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，但相对不良反应也越大。治疗方案：应用浓度20％、35％、50％、70％的果酸(羟基乙酸)治疗痤疮每2—4周1次，4次为1疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退。消退率为30％～61％。增加治疗次数可提高疗效。
8．3激光疗法
nm激光、强脉冲光(IPL)、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一。也可与药物联合治疗。nm激光是美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗痤疮的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。点阵激光对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。
8．4其他治疗
①粉刺挑除这是目前粉刺治疗的有效方法之一．但必需同时使用药物治疗．从根本上抑制粉刺的产生和发展。②结节和(或)囊肿内糖皮质激素注射有助于炎症的迅速消除，是治疗较大的结节和囊肿非常有效的办法。③囊肿切开引流：对于大的囊肿。切开引流是避免日后皮损机化并形成瘢痕的有效方法。
9痤疮的分级治疗
痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损的性质，故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。无论是按照根据皮损数目进行分级的国际改良分类法。还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级，其治疗方案的选择基本上是相同的。当然．痤疮的治疗方案并不是一成不变的，应该根据患者的实际情况灵活掌握．充分体现个体化的治疗原则。
1级：一般采用局部治疗。如果仅有粉刺，外用维A酸类制剂是最佳的选择。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的方法。
2级：通常采用1级痤疮的治疗方法．但对炎症性丘疹和脓疱较多。局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素治疗。此类痤疮也可采用联合治疗，如口服抗生素联合外用维A酸类制剂，或联合应用蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理疗法。
3级：此类患者常需采用联合治疗的方法，其中系统使用抗生素是其基础治疗的方法之一。且要保证足够的疗程。最常使用的联合疗法是口服抗生素联合外用维A酸类制剂，也可同时外用过氧苯甲酰。对要求避孕或有其他妇科指征的女性患者激素疗法的应用也有很好的效果。本指南介绍的其他联合治疗方法也可采用．如红蓝光、光动力疗法等，但要注意四环素类和异维A酸药物间的相互作用和配伍禁忌，以及光敏感的产生。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗，也可同时外用过氧苯甲酰。对系统应用抗生素需要3个月以上者，联合应用过氧苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌制剂很有必要，可防止和减少耐药的产生。
4级：口服异维A酸是这类患者最有效的治疗方法，可用作一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱较多者，也可先系统应用抗生素联合过氧苯甲酰联合治疗．待皮损明显改善后再改用13服异维A酸治疗囊肿和结节等皮损。也可试用上述第3级痤疮所使用的方法和本指南中介绍的联合治疗方法。无论哪一级痤疮。待症状改善后予以维持治疗均是非常重要的。
10痤疮的联合治疗
口服抗生素与外用维A酸可通过各自不同的作用途径产生协同作用，这两种方法联合治疗对炎症性损害和粉刺比单用抗生素清除皮损快。同时外用维A酸可以缩短抗生素的治疗时间、增加抗生素的穿透和增加毛囊细胞的更替，从而使更多的抗生素进入皮脂腺单位，并降低耐药的发生率。
联合治疗目前是轻、中度痤疮的标准疗法，联合治疗的优势：①抗生素联合外用维A酸临床疗效显著优于抗生素单独使用：②对炎症性损害和粉刺起效更快；③能针对不同的病理生理因素：④局部使用维A酸能增加抗生素的穿透性和促使抗生素尽快起效。
联合治疗的原则：①口服抗生素联合维A酸局部外用能作用于3种发病因素；②El服抗生素不应与局部抗生素联用(可增加细菌耐药而不增加疗效)；③过氧苯甲酰或局部用维A酸与口服抗生素联合使用．可降低耐药的发生率；④当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧苯甲酰；⑤外用维A酸与过氧苯甲酰联合应用可以每日用一种或两种药物早、晚交替用。
11痤疮的维持治疗
11．1维持治疗的重要性
系统应用异维A酸和抗生素疗程结束后，在急性期痤疮症状得到改善的情况下(改善率90％)，应尽可能考虑维持治疗以防复发。因为目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程，而不是治愈痤疮。因此。有必要在治疗后进行维持治疗。在最初的系统治疗完成后，局部使用维A酸是维持治疗的主要方法。当伴有炎症性损害时。可考虑联合应用过氧苯甲酰。
11．2维持治疗的必要性
①微粉刺是所有痤疮损害的早期病理过程；②痤疮清除后微粉刺的形成过程仍然是永久和持续的；③避免微粉刺的形成具有预防痤疮的效果；④维A酸的主要作用机制是干预微粉刺的病理过程。
11．3维持治疗方案．
①局部外用维A酸：局部外用维A酸是维持治疗的主要选择；②维持治疗的时间：6一12个月；③过氧苯甲酰：与局部维A酸联合应用可降低抗生索治疗后的耐药性；④第2线治疗药物的选择：壬二酸和水杨酸
皮肤科赞赏
