凡与月经周期有关而出现以明显之下腹部疼痛为主，不论痛在经期、经前、经后或两次月经之间，有规律地发作者，均属痛经范畴。
痛经以青年女子为多见，但亦可见于中年妇女。如初潮后即有痛经历史，经年不愈者，称为原发性痛经，多因子宫发育不良，冲任不盛所致；若原来本无痛经史，其后或因流产（包括人工流产），或因生活不慎，如经期游泳、经期房事等，导致盆腔器质性病变，因而发生痛经者，称为继发性痛经。
痛经以发生在经前、经初为多，但亦可见于经后或两次月经之间。本病有轻有重。轻者仅于月经来潮之第1～2天有短暂之腹痛，仍可勉强忍受或服些止痛药物即止；重者剧痛难忍，痛连腰骶，并伴有恶心呕吐、冷汗淋漓、手足逆冷，甚或昏厥。至于经前或经期仅有小腹轻微胀痛，不久即自行缓解者，则是正常现象，不属痛经范围。
一、鉴别诊断
妇科急性下腹痛之症不少，常见者有下列几种，应注意鉴别。
1症瘕痞块之疼痛（如卵巢包块蒂扭转、破裂、变性等）
除有症瘕史可查及扪诊外，往往突然发作，过去并无明显之周期性痛经史，此次发作时亦与月经周期无关。
2腹腔内出血（如异位妊娠破裂）
异位妊娠破裂之腹痛，多有停经史及妊娠资料可查，孕后可有一侧少腹隐痛，至停经两个月左右时突然腹痛如撕裂，剧痛难忍，伴面色苍白、冷汗淋漓、手足厥冷、阴道少量流血、腹部胀满，或伴有恶心呕吐。但亦有无明显停经史，即发生异位妊娠破裂者。特别要注意个别患者有意隐瞒病史。
此外，卵泡破裂或黄体破裂也可致腹腔内出血而出现突发性下腹痛；前者多发生于月经周期的中段，后者则发生于经前或妊娠早期，一般有诱因可查，如性交、剧烈运动或腹部挫伤等。
3热邪壅聚胞中（如盆腔急性感染）
除腹部胀痛并有焮热感外，多伴有高热烦渴等热证表现，可有带下增多等。
上述几种妇科痛症，均与月经周期性发作无甚关系，应详加鉴别，至于其他内、外科之腹痛，如肠痈、胃肠出血等，亦需注意诊别。
二、病因病机
月经与脏腑、血气、冲任有密切关系，若能互相协调，脏腑安和，血气流畅，经络通利，则月经的期、量、色、质均可正常，自无痛经之患。倘一有滞碍，则月经不能顺利疏泄，子宫受到脏腑、阴阳、血气失和的激惹，因而发生疼痛。古人概称为“不通则痛”，这多属实证。月经不能顺利疏泄，固可腹痛，但亦有经血愈多而痛愈剧或经后才痛者，此则由于胞脉失痛。冲任空虚所致，这属于虚证。故痛经有实有虚，或虚中夹实，未可概以实证论治。
实证之中，又以气滞、血瘀、寒凝为多见，但亦可因血热壅阻而致者。盖气滞则血滞，血滞则成瘀；寒主收引，便血脉凝泣不通；热邪亦足以灼烁津血，使阴血浓、黏、凝、聚。凡此均属于不通则痛之机理。故行气、活血、祛瘀、温经、散寒、凉血等法，为治疗痛经所常用。虚证之中，则以血气虚弱为主。亦有由于体质禀赋不足，而兼气滞血瘀致痛者，乃本虚标实之证，宜区别标本缓急，按法治之。《景岳全书·妇人规》云：“经行腹痛，证有虚实，实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚……但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之。”这对于寒热，虚实均可导致痛经之理，论述较为明确。
三、辨证论治
1气滞血瘀证
临床表现：多于经前有小腹或乳房胀痛，情绪抑郁，胸胁苦满。每于行经之初则下腹胀痛明显而拒按，或连及肛门亦胀坠而痛，经量不多或行而不畅，经色紫黯而夹有血块，血块排出后则疼痛暂行缓解。舌质黯滞或舌边有瘀斑。脉沉弦。
治法与方药：治宜行气活血，化瘀止痛。可选用膈下逐瘀汤加减、田七痛经胶囊、失笑散等。
膈下逐瘀汤（《医林改错》）：延胡索、乌药、枳壳、香附、当归、川芎、赤芍、桃仁、五灵脂、红花、丹皮、甘草。
记忆：膈下逐瘀汤—五灵（五灵脂）兄，桃红母（牡丹皮），胡（延胡索）说香草乌归壳。
本方以延胡索、乌药、枳壳、香附行气以止痛；川芎、当归、赤芍、丹皮活血调经；桃仁、红花、五灵脂化瘀；甘草和诸药以缓急。气行则血行，活血则经血运行畅利，化瘀则可促进瘀血之排出与吸收，全方可使血气和调，标本并治，以收止痛之效。本方不仅于经前或行经时可服用以止痛，经净后宜用本方加减化裁调治，以3个月为1个疗程，方能根治。
加减运用：经量过多者可加益母草、山楂炭；经量过少者，可加牛膝、丹参。
失笑散（《太平惠民和剂局方》）：五灵脂（酒研）、蒲黄（炒香）等份为末，每服2钱，先用醋调成膏，再用水煎，食前热服。
记忆：失笑散—黄（蒲黄）磷（五灵脂）失效（失笑散）
2寒凝血瘀证
临床表现：多见于继发性痛经。除体属阳虚外，如过食寒凉冰冷之品，或长期生活于空调纳凉之处，可为本证诱发因素。症见小腹冷痛或痛，得热则舒，畏寒，四肢不温，严重者可见面色苍白，恶心呕吐，冷汗淋漓，四肢逆冷，甚或昏厥。经量偏少，经色淡黯而有血块，或如黑豆汁。舌苔白润，舌质淡黯。脉沉弦而迟或沉紧。
治法与方药：治宜温经散寒，活血化瘀止痛。可选用少腹逐瘀汤加减或良方温经汤化裁。
少腹逐瘀汤（《医林改错》）：干姜、肉桂、小茴香、五灵脂、蒲黄、没药、延胡索、川芎、当归、赤芍。
记忆：少腹逐瘀汤—颜（延胡索）回没官说扑（蒲黄）江，少妇逐鱼（少腹逐瘀）穿铃（五灵脂）裆。
本方以干姜、肉桂、小茴香温经散寒；川芎、当归、赤芍活血；五灵脂、蒲黄、没药、延胡索化瘀止痛。寒散则温通，瘀去则血行，寒瘀既去，则痛止而神复，痛经便可缓解。
加减运用：恶心呕吐者，去没药，加半夏、吴茱萸。昏厥者先针刺人中，灸足三里、三阴交。
良方温经汤（《妇人大全良方》）：肉桂、牛膝、莪术、当归、川芎、芍药、丹皮、人参、甘草。
本方以肉桂温经；当归、川芎、芍药、丹皮活血；莪术行血破瘀攻积；牛膝行血通经；人参、甘草益气和中，扶正以祛邪，寓补于攻，以免耗损正气。
记忆：温经汤—熊皮（丹皮）贵，无人要，冬（麦冬）将夏，草当浇。
吴茱萸、桂枝—温经散寒，通利血脉；当归、川芎、芍药—活血祛淤，养血调经；牡丹皮—祛瘀通络，并退虚热；阿胶、麦冬—养阴养血；人参—和甘草补中气，健脾胃；半夏—降胃气而散结，生姜—温胃气以助生化；甘草—调和诸药。
加减运用：疼痛明显者，可加入延胡索，并用田七末冲服；恶心呕吐者，可加入生姜、半夏；包块明显者，加入三棱。
3血热壅阻证
临床表现：经前小腹疼痛拒按而有灼热感，或平时亦有小腹疼痛，经来则痛甚。经色深红，经质稠或夹有小血块，行而不畅，或伴有发热、大便干结、溺黄赤。舌红苔黄。脉弦数有力。
治法与方药：治宜清热凉血，通经止痛。可选用血府逐瘀汤加减，或清化饮加减。
血府逐瘀汤（《医林改错》）：生地、柴胡、牛膝、当归尾、川芎、赤芍、红花、桃仁、枳壳、桔梗、甘草。
本方以生地、赤芍、红花、柴胡清热凉血；归尾、川芎、牛膝活血行血；桃仁化瘀；枳壳行气；桔梗有破血去积之功，不独为祛痰也。
记忆：血府逐瘀汤—桃红四（四物汤）牛耕四泥（四逆散）
加减运用：月经过多者，可去川芎加入益母草、地榆；月经过少者，加入丹参、丹皮。
清化饮（《景岳全书》）：生地、芍药、黄芩、丹皮、麦冬、石斛。本方以生地、芍药、黄芩、丹皮凉血清热；麦冬、石斛益阴。血热得清，经行畅利，则痛自止。加减运用：为了增强其止痛作用，可加入香附行气以止痛，或冲服田七末。
4精血亏损证
临床表现：虚证之痛经，一般不如实证之疼痛严重，而且多痛于行经之后，往往经量愈多而痛愈甚，以去血之后，冲任及胞宫失于濡养，故痛。经色多淡红而质稀。除腹痛外，每伴有腰酸倦怠、神疲头晕等症。舌淡胖。脉细弱。
治法与方药：治宜补益血气，滋养肝肾，可用归肾丸合四君子汤加减，或用调肝汤化裁。
归肾丸（《景岳全书》）：当归、熟地、枸杞子、山萸肉、怀山药、杜仲、菟丝子、茯苓。
四君子汤（《太平惠民和剂局方》）：人参、白术、茯苓、炙甘草。
归肾丸方中之当归、熟地、枸杞子养血；杜仲、菟丝子补肾；怀山药、茯苓健脾；山萸肉滋养肝肾；四君子汤补气健脾两方合用可以补益气血，填补肝肾以治本。
加减运用：为了避免熟地之滋腻及加强止痛作用，可加入砂仁、木香以行气醒脾止痛。
调肝汤（《傅青主女科》）：当归、白芍、山药、山萸肉、巴戟天、阿胶、甘草。
方中当归、芍药养血柔肝；巴戟天、山萸肉补肾养肝；阿胶滋阴益血；山药健脾养胃。
5阴虚夹瘀证
临床表现：每于经前10多天即两次月经之间便开始腹痛，两三天后缓解，至月经来潮时又痛，呈波浪式。经色鲜红，夹有小血块，平时烦躁易怒。本证因肝肾之阴不足，由于排卵期间胞脉之阴阳消长，从阴转阳，阴分受阳气之冲激，故尔腹痛。行经期间阴血外泄，血少不足以濡养胞宫，故亦作痛，加以夹有瘀滞，故疼痛明显。舌色淡黯，脉弦细。
治法与方药：以滋养肝肾为主，佐以活血化瘀。可用六味地黄汤合二至丸、失笑散加减。
六味地黄汤（《小儿药证直诀》）：地黄、山萸肉、怀山药、茯苓、丹皮、泽泻。
二至丸（《医方集解》）：女贞子、旱莲草。
失笑散（见前）。
本方以六味地黄汤滋养肾阴，二至丸养育肝阴，失笑散化瘀止痛，三方配合，具有标本并治之二妙。
四、小结
寒、热、虚、实均可导致痛经，但以实证居多且较严重，其中以气滞血瘀、寒凝血瘀为多见。这两个证型，含现代医学之子宫内膜异位症。活血化瘀法，具有较好的效果。因活血化瘀可以改善微循环和血液流变学性质，促进增生性病变的转化。但须坚持治疗一段时间，不仅痛时要治疗，平时也应服药调治才能彻底治愈。至于虚实夹杂，则要标本并治，改善体质，疗效才能巩固。
痛经一般多能治愈，但除药物外，应配合心理治疗。令患者心情不要紧张，精神上勿受以往痛经的条件反射影响。还应少食寒凉冰冷之品，尤其在月经期间。为了预防痛经，经期不要游泳；计划生育应采用避孕方法，尽可能不要依赖人工流产；月经期间必须禁止房事。这都是预防痛经所需注意者。
版权声明
本文选自《中国百年百名中医临床家丛书（第2版）?妇科专家卷：罗元恺》（中国中医药出版社出版，罗颂平编著），最终解释权归原作者所有。
附：
止血药
一、凉
血
止
血
药
小蓟
大蓟
凉血止血散瘀解毒消痈
凉血止血散瘀解毒消痈
地榆
槐花
凉血止血解毒敛疮
凉血止血清肝泻火
侧柏叶
白茅根
苎麻根
凉血止血化痰止咳
凉血止血清热利尿清肺胃热
凉血止血安胎清热解毒
羊蹄
凉血止血解毒杀虫泻下
凉血止血：小蓟、大蓟，地榆、槐花，侧柏叶、白茅根、苎麻根，羊蹄
二、化瘀
止血药
三七
茜草
蒲黄
化瘀止血活血定痛
化瘀止血凉血通经
化瘀止血利尿
花蕊石
化瘀止血
降香
化瘀止血理气止痛
化瘀止血：三七、茜草、蒲黄，花蕊石，降香
三、收
敛
止
血
药
白及
仙鹤草
收敛止血消肿生肌
收敛止血止痢截疟补虚
紫珠
凉血收敛止血清热解毒
棕榈炭
血余炭
收敛止血
收敛止血化瘀利尿
藕节
收敛止血
收敛止血：白及、仙鹤草，紫珠，棕榈炭、血余炭，藕节
四、温经止血
艾叶
温经止血散寒调经安胎
炮姜
温经止血温中止痛
灶心土
温经止血止呕止泻
温经止血：艾叶，炮姜，灶心土
活血化瘀
一、
活
血
止
痛
药
川芎
延胡索
活血止痛祛风
活血止痛行气
郁金
姜黄
活血止痛解郁凉血退黄
活血止痛调经
乳香
没药
活血止痛消肿生肌
活血止痛消肿生肌
五灵脂
活血止痛化瘀止血
活血止痛：川芎、延胡索，/郁金、姜黄，/乳香、没药，/五灵脂
二、活
血
调
经
药
丹参
红花
活血通经祛瘀止痛凉血消痈除烦安神
活血通经祛瘀止痛
益母草
泽兰
活血调经利水消肿清热解毒
活血调经利水消肿
桃仁
活血祛瘀润肠通便止咳平喘
牛膝
活血通经补肝肾强筋骨利湿通淋引火（血）下行
鸡血藤
行血补血调经舒筋活络
王不留行
活血通经下乳消痈利尿通淋
月季花
活血调经疏肝解郁消肿解毒
凌霄花
破瘀通经凉血祛风
活血调经：丹参、红花，益母草、泽兰，桃仁，牛膝，王不留行，鸡血藤，月季花
三、活
血
疗
伤
药
土鳖虫
自然铜
破血逐瘀续筋接骨
散瘀止痛接骨疗伤
马钱子
苏木
散结消肿通络止痛
活血疗伤祛瘀通经
骨碎补
活血续伤补肾强骨
血竭
儿茶
活血定痛化瘀止血敛疮生肌
活血疗伤止血生肌收湿敛疮清肺化痰
刘寄奴
散瘀止痛疗伤止血破血通经消食化积
活血疗伤：土鳖虫、自然铜，马钱子、苏木，骨碎补，血竭、儿茶、刘寄奴
四、破
血
消
癥
药
莪术
三棱
破血行气消积止痛
破血行气消积止痛
水蛭
虻虫
斑蝥
破血通经逐瘀消癥
破血逐瘀散积消癥
破血逐瘀散结消癥攻毒蚀疮
穿山甲
活血消癥通经下乳消肿排脓
破血消癥:莪术、三棱，水蛭、虻虫、斑蝥，穿山甲
罗元恺赞赏
